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11·17国际肺癌日
肺癌的早筛早诊
每年的11月份是“全球肺癌关注月”，而11月17日这一天，又是“国际肺癌日”。肺癌的防治尤为重要，让我们一起由浅入深，跟随胸外科尹俊教授一同认识肺癌、了解肺癌。
Q1
肺癌的发生覆盖男女老少，以中老年人群为主，这类人群的具体发病情况、进行诊治情况、预后情况如何？造成肺癌成为死亡率第一的原因是什么？
根据国际癌症研究机构（IARC）2020发布的最近数据，在中国最常见的癌症为肺癌，其发病率和死亡率均位居首位[1]。
2020年，我国肺癌新发数82万例，其中男性病例数54万，是男性发病率最高的癌种，女性新增病例数28万，仅次于乳腺癌位居第二；我国癌症相关死亡数约300万，其中肺癌患者死亡人数就超过70万，占据了总量的四分之一，排名首位[2]。
值得注意的是，新发肺癌的中老年患者比例呈明显增加趋势。我国国家癌症登记处的数据显示，从2005年至2014年的10年间，年龄大于60岁患者比例从41.2%增加至56.2%，且老年人口的肺癌发病率是总人口的6倍多。在我国，肺癌死亡率也与患者年龄密切相关，在年龄小于44岁的人群中处于较低水平，45岁以上迅速上升，在80岁左右达到顶峰[3]。
Q2
肺癌早中晚期的治疗情况是怎样的？比如早期肺癌治愈率、生存率，中期及晚期？
肺癌的发病隐匿，在早期大多患者并无明显症状，而相比之下，晚期肺癌由于肿瘤较大且可能已出现扩散转移，治疗复杂，难度也更大，这导致肺癌的死亡率居高不下。
研究报道，非小细胞肺癌（NSCLC）的总体五年生存率为10%~15%，这主要是因为局部晚期（III期）或远处转移（IV期）的患者就占据了大约70%。美国权威的癌症统计数据库SEER分析显示，随着临床分期的增加，生存率逐渐降低，I、II、IIIA和IIIB期的五年生存率分别为68%、45%、26%和17%，而IV期肺癌患者的五年生存率仅为5.8%[4]。
Q3
早中期肺癌尚有良好的治疗手段及效果，但多数就诊人群，一部分是因为不留意症状而发现晚，一部分是就医依从性不强。那么，如何早期发现肺癌呢？有哪些症状可做提示？
相比之下，早期肺癌尚有良好的治疗手段及效果。因此，早期发现肺癌就显得尤为重要。一般来说，出现以下情况尤其是肺癌高危人群要引起警惕：
高危人群
1
阵发性或持续性的刺激性干咳，使用普通止咳药难以起效；
2
咯血或痰中带血；
3
胸痛、胸闷气急；
4
声音嘶哑
5
非感冒引起的发热，使用抗炎退烧药物效果不佳。
以上几种症状可能是肺癌的早期症状，如果出现了上述症状，就要高度警惕是否罹患肺癌的可能性，及时地去正规的医院做检查[5]。
Q4
针对这些人群，应该如何进行定期筛查？
大多数的早期肺癌并没有特异性的症状。因此对于肺癌防治，重在早筛，特别对于一些肺癌高风险人群，一定要注重早期筛查。最新版《中国肺癌筛查与早诊早治指南》推荐，建议在50-74岁的人群中开展肺癌筛查[6]。
推荐意见指出，建议进行肺癌筛查的肺癌高风险人群应符合以下条件之一：
1
吸烟：吸烟包年数≥ 30包年（每天吸烟的包数×吸烟年数），包括曾经吸烟包年数≥30包年，但戒烟不足15年；
2
被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年；
3
患有 COPD（慢性阻塞性肺疾病）；
4
有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘）至少1年；
5
有父母、子女及兄弟姐妹等家属确诊肺癌。
针对此类高危人群，在全球发表的肺癌筛查指南或共识中，均推荐采用低剂量CT（LDCT），而不建议采用传统的胸部X线检查进行肺癌筛查。LDCT对于早期肺癌的筛查具有重大意义，能显著增加早期肺癌的检出率，同时降低肺癌相关死亡率。
一项荟萃分析结果显示，与未筛查人群相比，LDCT筛查的早期肺癌（I期肺癌）检出率提高了4.73倍，而肺癌相关死亡率则降低了24.0%。
在国际早期肺癌行动计划（I-ELCAP）的基础上[7]，结合中国肺癌筛查的实际经验，专家推荐：
1
如果年度筛查没有检出新的结节或原有的结节没有增长，建议下一年度筛查；
2
如果检出了新的或者增长的非实性结节（任何大小），或者新出现的/增长的最大实性或者部分实性结节的实性成分<3.0 mm，建议下年度筛查；
3
如果新发现的或者增长的实性结节或者部分实性结节的实性成分介于3.0-6.0 mm之间，推荐在6个月后复查CT。如果结节呈现恶性增长，建议活检；
4
如果新发现的或者增长的实性结节或者部分实性结节的实性成分≥6.0mm，建议1个月后复查CT行（如有必要可先抗炎治疗）：复查时如果非钙化结节呈现恶性增长，建议活检；
5
如果出现新的支气管腔内实性结节，建议1个月内复查CT。
Q5
谈到肺癌的预防，肺癌疫苗研究可谓是热点话题，注射肺癌疫苗对于预防的效果如何？您怎么看？
随着肿瘤基因组学发展，生物免疫疗法正成为继手术、放射治疗和药物治疗后的新兴治疗手段。肿瘤疫苗大致分为四类：全细胞疫苗、肿瘤相关蛋白或多肽疫苗、病毒载体疫苗和核酸疫苗（DNA或RNA疫苗）。
早在2008年，古巴就已经研发上市了全球第一支肺癌疫苗——CIMAvax-EGF[8]。肺癌细胞需要一种名叫表皮生长因子（EGF）的物质来促进其生长，而古巴肺癌疫苗本质上由人源化的EGF与另一种重组载体蛋白组成，能激活人体免疫系统产生EGF抗体，从而清除血液中的EGF。肺癌细胞没有了EGF则无法生存。
2016年的III期临床研究显示，晚期肺癌一线化疗结束后使用古巴疫苗进行维持治疗，疫苗组的中位生存时间为12.43个月，而对照组的为9.43个月[9]。然而，这个治疗性疫苗目前仅适用于小部分患者，且只拥有约3个月的生存获益，并没有显示出与传统的放化疗和免疫治疗相比更大的优势。
2018年9月，世界肺癌大会上，CIMAvax-EGF临床试验的初步结果表明，在肿瘤中PD-L1表达低且无法单独对nivolumab产生良好反应的患者中，疫苗联合疗法疗效喜人。目前二期临床试验正在顺利进行中(NCT02955290)。如果试验顺利，这款疫苗将在2023年在美国上市。一旦获得FDA批准，相信这款治疗型的疫苗将在全球迅速推广。
DCVAC/LuCa是针对非小细胞肺癌患者的树突状细胞疫苗。SLU01研究显示，DCVAC/LuCa联合卡铂及紫杉醇相比于单纯化疗显著延长了IV期非小细胞肺癌患者生存（OS 15.5 vs. 11.8月，p=0.0179, 降低死亡风险46%），而且安全可靠。
在2022年最新的新型树突细胞疫苗DCVAC/LuCa联合标准卡铂/培美曲塞治疗晚期非鳞状细胞非小细胞肺癌的II期临床研究中，患者1年生存率为72.73%，2 年生存率为 52.57%。尽管截止数据发表时，中位总生存期还未成熟，但中位无进展生存期为8.0个月，客观缓解率达到了31.82%。
2020年4月1日，法国南特的OSE Immunotherapeutics公司宣布新型抗癌疫苗Tedopi在针对HLA-A2阳性、PD-1/PD-L1治疗失败的非小细胞肺癌患者的Ⅲ期临床试验Atalante 1研究取得了阳性结果，入组的所有患者在免疫检查点抑制剂（PD-1）耐药或失败后，二线或三线使用Tedopi疫苗，一年的总生存率达到46%，远超预设的25%。Tedopi让晚期NSCLC患者中位总生存期达到17.3个月，一年生存率显著提升，并且为免疫检查点抑制剂治疗失败后的晚期NSCLC患者带来了新的希望。FDA已授予Tedopi HLA-A2阳性NSCLC孤儿药地位。
此外，三种肺癌疫苗如tecemotide，TG4010和belagenpumatucel-L也正在临床研究过程中。
癌症疫苗的历史经历了许多失败，但癌症疫苗的研发一直是医学研究领域激烈探索的热点。无论如何，肿瘤疫苗为肺癌的治疗提供了创新的思路和角度，随着更多肺癌疫苗的问世以及临床研究的开展，相信不久的将来，肺癌将转变为一种可防可控的慢性病。
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